आपल्या शहरातील ताज्या बातम्या आणि ई-पेपर मिळवा मोफत

Install App

ADS Free बातम्या वाचण्यासाठी आताच इंस्टॉल करा दिव्य मराठी अ‍ॅप

आरोग्य विम्याचे क्लेम प्रोसेसिंग

8 वर्षांपूर्वी
  • कॉपी लिंक

आरोग्यविमा म्हणजे दुर्दैवाने हॉस्पिटलायझेशनची वेळ आली तर हक्काचा भक्कम आर्थिक आधार असे म्हणता येईल. आरोग्यविम्याचा प्रीमियम म्हणजे अनाठायी खर्च नसून आपत्कालीन परिस्थितीसाठी केलेली सुयोग्य गुंतवणूक असेच म्हटले जाते. त्यामुळे क्लेम आल्यानंतर क्लेमची रक्कम विनासायास लवकरात लवकर मिळावी अशी प्रत्येक पॉलिसीधारकाची इच्छा असते. मात्र यासाठी आरोग्यविम्याची पॉलिसी घेतानाच क्लेम प्रोसिजरची माहिती करून घेणे आवश्यक आहे, हे प्रत्येकाने लक्षात ठेवले पाहिजे. आरोग्यविम्याची पॉलिसी विकताना कंपनीचा एजंट किंवा विक्री अधिकारी आपल्याला पॉलिसीची सर्व माहिती सांगत असतो. पॉलिसी सुरू होऊन त्याला कमिशन मिळेपर्यंत तो खूप चांगली सेवा देतो. नंतर पॉलिसी होल्डर हप्ते भरत राहतो. क्लेम आला की तो जागा होतो आणि विमा कंपनीच्या एजंटला शोधू लागतो. बहुतेक वेळा क्लेम आल्यावर एजंट काखा वर करतो आणि पॉलिसी होल्डरला वा-यावर सोडतो. आरोग्यविमा कंपनी आणि तुम्ही काय ते बघून घ्या, असे सांगतो. या गोष्टी घडू नयेत यासाठी आरोग्यविम्याची पॉलिसी घेतानाच क्लेम आल्यावर कोणती प्रोसिजर पूर्ण करावी लागते, त्याची माहिती करून घ्यावी. बहुतेक सर्व कंपन्याची क्लेम प्रोसिजर सारखीच असते. कंपनी कंपनीप्रमाणे काही वेळा प्रोसिजरमध्ये फरक पडतो. आपण आरोग्यविम्याच्या क्लेम प्रोसिजर्सची माहिती करून घेऊ.आरोग्यविम्याच्या क्लेम प्रोसेसिंगचे दोन महत्त्वपूर्ण प्रकार आहेत.
1. रिइंबर्समेंट ऑफ हॉस्पिटलायझेशन एक्स्पेन्सेस
हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट झाल्यापासून डिस्चार्ज मिळेपर्यंतचा सर्व खर्च पॉलिसी होल्डरने करायचा आणि हॉस्पिटलमधून घरी आल्यावर आरोग्यविमा कंपनीकडे खर्चाच्या परताव्यासाठी सर्व कागदपत्रांसह अर्ज करायचा. त्यानंतर आरोग्यविमा कंपनी सर्व कागदपत्रांची शहानिशा करुन खर्चाची रक्कम पॉलिसी होल्डरला अदा करते. याला रिइंबर्समेंट ऑफ हॉस्पिटलायझेशन एक्स्पेन्सेस असे म्हणतात. बहुधा सर्व प्रकारच्या विमा पॉलिसींचा क्लेम सेटलमेंटसाठी हीच पद्धत वापरली जाते.
2. कॅशलेस मेडिक्लेम सेटलमेंट
या पद्धतीत हॉस्पिटलमध्ये दाखल होताना पॉलिसी होल्डरला फक्त स्वत:चे मेडिक्लेमचे कार्ड दाखवावे लागते. कार्डची नोंदणी केल्यानंतर एकही पैसा स्वत:च्या खिशातून खर्च न करता रुग्णावर सर्व प्रकारचे आवश्यक उपचार केले जातात. रुग्णाला डिस्चार्ज दिल्यावर त्याच्या हॉस्पिटलायझेशनसाठी आणि उपचारांसाठी झालेल्या सर्व खर्चाचे बिल टीपीए (थर्ड पार्टी अ‍ॅडमिनिस्ट्रेटर) कडे किंवा डायरेक्ट विमा कंपनीकडे पाठवले जाते. टीपीए किंवा विमा कंपनी ते बिल हॉस्पिटलला अदा करते. ही एक अतिशय चांगली सोयिस्कर क्लेम सेटलमेंट पद्धती आहे. तिची सविस्तर माहिती आपण पाहू. ही पद्धती फक्त जनरल इन्शुरन्स कंपन्यांच्या आणि हेल्थ इन्शुरन्स कंपन्यांच्या मेडिक्लेम पॉलिसीसाठीच वापरता येते. लाइफ इन्शुरन्स कंपन्यांच्या आरोग्यविमा पॉलिसीच्या क्लेम सेटलमेंटसाठी रिइंबर्समेंट ऑफ हॉस्पिटलायझेशन एक्स्पेन्सेस हीच पद्धती वापरावी.
प्रमाणित क्लेम प्रोसिजर खालीलप्रमाणे-
1. क्लेम इंटिमेशन 2. क्लेम रजिस्ट्रेशन
3. क्लेम फॉर्म घेणे 4. क्लेम फॉर्म दाखल करणे
5. क्लेम फॉर्मची पडताळणी करणे 6. क्लेमवर निर्णय घेणे
7. क्लेमची फाइल बंद करणे
1. क्लेम इंटिमेशन : आरोग्यविमाचा क्लेम आल्यावर सर्वात पहिली गोष्ट कोणती करावी लागते, तर ती म्हणजे क्लेम इंटिमेशन देणे. आपण घेतलेल्या आरोग्यविमा पॉलिसीमध्ये निर्देश केलेली घटना असून त्याची सूचना आरोग्यविमा कंपनीला देणे म्हणजे क्लेम इंटिमेशन देणे, ही सूचना विविध मार्गांनी देता येते.
- आरोग्यविमा कंपनीच्या कार्यालयात प्रत्यक्ष जाऊन लेखी इंटिमेशन देणे आणि त्या पोचपावती घेणे.
- आरोग्यविमा कंपनीच्या टोल फ्री क्रमांकावर फोन करून इंटिमेशन देणे आणि त्याचा नोंदणी क्रमांक लिहून घेणे.
- कंपनीच्या क्लेम रजिस्ट्रेशन ई-मेलवर मेल पाठवून इंटिमेशन नोंदवणे.
- कंपनीच्या क्लेम क्रमांकावर विशिष्ट कोडवर एसएमएस पाठवून इंटिमेशन नोंदवणे आणि त्याचा रिटर्न एसएमएस नोंदवून ठेवणे.
- कंपनीच्या फॅक्स क्रमांकावर फॅक्स करणे आणि फॅक्सची पावती जपून ठेवणे.
- कंपनीच्या क्लेम डिपार्टमेंटमध्ये फोन करून तिथे इंटिमेशन नोंदवणे आणि नोंदणी क्रमांक घेणे.
इथे एक गोष्ट लक्षात ठेवली पाहिजे. ज्या एजंट किंवा विक्री अधिका-याकडून आपण आरोग्यविमा पॉलिसी घेतली त्याच्याकडे क्लेम इंटिमेशन देऊन चालणार नाही. प्रत्यक्ष कंपनीमध्ये वरील कोणत्याही प्रकारे इंटिमेशन नोंदवून त्याचा क्रमांक घेणे आवश्यक ठरते. क्लेम इंटिमेशन नोंदवताना खालील गोष्टी आपल्याकडे तयार असणे आवश्यक आहे.
- पॉलिसी क्रमांक
- पॉलिसी सुरू झाल्याची तारीख आणि संपण्याची तारीख
- पॉलिसी ज्या व्यक्तीच्या नावावर आहे त्याचे नाव आणि पत्ता
- पॉलिसी कंपनीच्या ज्या कार्यालयातून घेतली आहे तिचा पत्ता आणि सांकेतिक कोड क्रमांक. क्लेम इंटिमेशनचा एक नमुना परिशिष्टामध्ये फॉर्म या सदरात दिलेला आहे.
2. क्लेम रजिस्ट्रेशन
क्लेम इंटिमेशन दिल्यानंतर आरोग्याविमा कंपनी क्लेम रजिस्ट्रेशन फाइलमध्ये आपल्या क्लेम इंटिमेशनप्रमाणे नोंदणी करून आपल्या पॉलिसीवर आलेला क्लेम अधिकृतपणे नोंदवते. त्याला एक विशिष्ट रजिस्ट्रेशन क्रमांक आणि फाइल क्रमांक देते. हा क्रमांक क्लेम इंटिमेशन नोंदणी क्रमांकापेक्षा वेगळा असतो. फक्त क्लेम इंटिमेशन नोंदवले की आपले काम झाले असे अनेकांना वाटते, पण क्लेम इंटिमेशनची क्लेम रजिस्ट्ररमध्ये अधिकृतपणे नोंदणी क्लेम रजिस्ट्रेशन क्रमांक पडल्याशिवाय क्लेम प्रोसेसिंगची अधिकृत प्रक्रिया सुरू होत नाही, हे लक्षात ठेवले पाहिजे.
3. क्लेम फॉर्म घेणे
पॉलिसीधारकाला हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट केल्यावर लगेच क्लेम इंटिमेशन नोंदवणे आणि रजिस्ट्रेशन क्रमांक घेणे आवश्यक असते. यामुळे आरोग्यविमा कंपनीला क्लेम आल्याची माहिती मिळते. या दरम्यान किंवा डिस्चार्ज मिळाल्यानंतर आरोग्यविमा कंपनीकडून क्लेम फॉर्म घेणे आवश्यक असते. क्लेम फॉर्म म्हणजे क्लेम मिळावा यासाठी आरोग्यविमा कंपनीकडे विशिष्ट फॉरमॅटमध्ये केलेला अर्ज. हा छापील स्वरूपात आरोग्यविमा कंपनीकडून मिळतो. क्लेम फॉर्मबरोबर तो दाखल करण्यासंबंधी आणि त्याबरोबर कोणकोणती कागदपत्रे दाखल करावी लागतात त्याची यादी देण्यात येते. काही कंपन्यांनी क्लेम फॉर्म आणि त्याबरोबर दाखल कराव्या लागणा-या कागदपत्रांची यादी त्यांच्या वेबसाइटवर उपलब्ध करून दिली आहे. तेथूनच तो डाऊनलोड करून वापरता येतो.
4. क्लेम फॉर्म दाखल करणे
क्लेम फॉर्ममध्ये पहिल्या भागात पॉलिसी होल्डरचे नाव, पत्ता, पॉलिसी क्रमांक, पॉलिसी सुरू झाल्याचा दिनांक इत्यादी माहिती द्यावी लागते. दुस-या भागात घडलेली घटना, आजार, हॉस्पिटलचे नाव, दाखल करण्याआधी उपचार केले गेले असल्यास त्याची माहिती, आजार आणि उपचारांचा तपशील, डिस्चार्ज दिल्याचा दिनांक, हॉस्पिटलचा खर्च, डॉक्टर, नर्सेस, सर्जन अनेस्थशिया यांची फी, वैद्यकीय चाचण्यांचा खर्च, औषधांचा खर्च, अ‍ॅम्ब्युलन्स आणि इतर आनुषंगिक खर्च यांची माहिती द्यावी लागते. तिस-या भागात सोबत जोडलेली कागदपत्रे, बिले, डिस्चार्ज नोट, केस पेपर, उपचारांची माहिती, वैद्यकीय रिपोर्ट इत्यादी गोष्टी जोडाव्या लागतात. यानंतर शेवटच्या भागात क्लेम फॉर्ममध्ये दिलेली माहिती पूर्णपणे सत्य आहे, असे जाहीर करावे लागते आणि तसे प्रतिज्ञापत्र लिहून द्यावे लागते. बहुतेक कंपन्या क्लेम फॉर्मबरोबरच डिस्चार्ज व्हाऊचरदेखील सही करुन घेतात. आरोग्यविमा कंपनी जी क्लेमची रक्कम देणार असेल ती मान्य असेल तरच डिस्चार्ज व्हाऊचरवर सही करावी, अन्यथा नंतर काहीही करता येत नाही.
5 क्लेम फॉर्मची पडताळणी करणे
क्लेम फॉर्म सर्व कागदपत्रांबरोबर मिळाल्यावर आरोग्यविमा कंपनीने क्लेम डिपार्टमेंट क्लेम सेटलमेंट प्रक्रिया सुरू करते. यासाठी आधार म्हणून प्रपोजल फॉर्ममध्ये दिलेली माहितीची शहानिशा करते. क्लेममधील आजार आणि हॉस्पिटलायझेशन पॉलिसीच्या एक्सक्लुजनमध्ये नाही ना याची खात्री केली जाते. पॉलिसी कंडिशन पाळल्या गेल्यात की नाही ते पाहिले जाते. अत्यंत सूक्ष्म आणि वेधक पद्धतीने क्लेम फॉर्ममधील प्रत्येक माहिती आणि माहितीचा तुकडा तपासला जातो. एकही चुकीचा किंवा अयोग्य क्लेम दिला जाऊ नये याची आरोग्यविमा कंपनी सर्वतोपरी काळजी घेते. कारण असे न केल्यास इतर प्रामाणिक आणि ज्यांचा क्लेम आलेला नाही त्यांच्यावर अन्याय होण्याची शक्यता असते. त्यामुळे क्लेम फॉर्मची पडताळणी आणि त्यावर निर्णय घेण्याची प्रक्रिया क्लिष्ट आणि किचकट असते.
6. क्लेम फॉर्मवर निर्णय घेणे
क्लेम फॉर्म आवश्यक त्या कागदपत्रांबरोबर आरोग्यविमा कंपनीकडे दाखल केल्यानंतर कंपनीने 60 दिवसात त्यावर निर्णय घ्यावा आणि तसे पॉलिसी होल्डरला कळवावे असे आयआरडीएचे कायदेशीर बंधन आहे. क्लेम देणार की नाही, देणार नसल्यास किंवा कमी रकमेचा क्लेम देणार असल्यास तसे करण्याविषयी विस्तृत कारणे पॉलिसी होल्डरला लेखी देणे आरोग्यविमा कंपनीवर बंधनकारक आहे. जर क्लेम मान्य झाला तर तसे पॉलिसी होल्डरला कळवून त्याच्याकडून डिस्चार्ज व्हाऊचर भरुन घेऊन क्लेमची रक्कम चेकने अदा केली जाते. काही कंपन्या ही रक्कम डायरेक्ट बँक खात्यावरही जमा करतात किंवा ऑनलाइन जमा करतात. जर क्लेम नाकारला गेला तर त्याची कारणे याचबरोबर पॉलिसी होल्डरला कुठे आणि कशी दाद मागता येईल, तक्रार करता येईल. त्याची माहिती आरोग्यविमा कंपनीने देणे बंधनकारक आहे.
7. क्लेमची फाइल बंद करणे
पॉलिसीधारकाला क्लेमची रक्कम अदा केल्यानंतर आणि त्याच्याकडून अधिकृत डिस्चार्ज व्हाऊचर सही करून घेतल्यानंतर आरोग्यविमा कंपनी त्या पॉलिसीवरची क्लेमची फाइल बंद करते. ही फाइल आरोग्यविमा कंपनीला एकतर्फी बंद करता येत नाही. जर पॉलिसी होल्डरने तक्रार केली किंवा कंपनीच्या निर्णयाविरोधात दाद मागितली तर ती फाइल अंतिम निर्णय होईपर्यंत चालू ठेवावी लागते. आरोग्यविम्याची पॉलिसी घेतानाच क्लेम प्रोसिजरची माहिती करून घेणे, शक्य झाल्यास त्या कंपनीची क्लेम सेटलमेंट प्रोसिजरची लिखित स्वरूपात माहिती करून घेणे आवश्यक ठरते. आरोग्यविम्याचा एकूणच व्यवसाय परस्पर विश्वासावर आधारित आहे. क्लेम सेटलमेंट प्रोसेसही त्याला अपवाद नाही.